體檢季到，腫瘤醫(yī)院醫(yī)生揭秘：為何單位體檢發(fā)現(xiàn)不了這些癌癥？

高老爺 · 發(fā)表于 2020-8-28 09:20:13

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文/子非魚（上海某腫瘤醫(yī)院醫(yī)生）
核心提要
1.一般企事業(yè)單位定期組織的體檢項(xiàng)目，除了可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)淺表的惡性腫瘤（如乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)）及少數(shù)對(duì)B超檢測(cè)敏感的內(nèi)臟腫瘤（如肝臟腫瘤）外，對(duì)絕大多數(shù)早期癌癥，基本是無效的。
2.絕大多數(shù)早期肺癌、早期胃癌、早期腸癌、早期胰腺癌、早期食管癌等發(fā)病率和惡性程度均很高的癌癥，可以毫無癥狀，在普通的體檢中也可以毫無異常表現(xiàn)；因此，極易造成漏診。
3.一個(gè)真正能得到大規(guī)模推廣的癌癥早期篩查術(shù)，必須符合簡(jiǎn)便、便宜、副作用小、盡可能不漏掉癌癥病人、盡可能不誤判等一系列指標(biāo)。除此之外，一個(gè)決定性的因素，就是能否切實(shí)地降低參加體檢的人群死于這種癌癥的概率，大幅度延長(zhǎng)健康人群總體的平均壽命。
4.1993年11月到2001年7月，由美國(guó)10家大型醫(yī)學(xué)中心共同研究的試驗(yàn)證明：定期胸片體檢，的確可以發(fā)現(xiàn)更多的早中期肺癌病人，但是未能降低該人群死于肺癌的概率，也就是未能延長(zhǎng)該人群的人均壽命。
5.經(jīng)計(jì)算，低劑量胸部CT帶來的人均壽命的延長(zhǎng)只有11天半。由于絕大多數(shù)人是健康人，并沒有直接獲益。真正獲益的，只有那極少數(shù)原本直到中晚期才會(huì)被發(fā)現(xiàn)從而失去了治愈機(jī)會(huì)的肺癌病人。
全國(guó)每年新發(fā)的惡性腫瘤病人高達(dá)400多萬，其中大部分患者確診的時(shí)候就已經(jīng)是中晚期。八月至10月，正是許多企事業(yè)單位進(jìn)行體檢的黃金季節(jié)，一提起體檢這件事，不少病友異常沮喪：?jiǎn)挝幻磕甓冀M織體檢，每次都一切正常，為何一發(fā)現(xiàn)就是晚期癌癥？自己每年都會(huì)花錢做專門的防癌體檢，為何依然漏診？現(xiàn)在市面上那么多高科技防癌篩查，眼花繚亂，到底應(yīng)該選擇哪一種？怎么才能發(fā)現(xiàn)問題，而不是被發(fā)現(xiàn)時(shí)，已是晚期。

為何防癌體檢也發(fā)現(xiàn)不了癌癥？

一般企事業(yè)單位定期組織的體檢項(xiàng)目，除了可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)淺表的惡性腫瘤（如乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)）及少數(shù)對(duì)B超檢測(cè)敏感的內(nèi)臟腫瘤（如肝臟腫瘤）外，對(duì)絕大多數(shù)早期癌癥，基本是無效的。
絕大多數(shù)早期肺癌、早期胃癌、早期腸癌、早期胰腺癌、早期食管癌等發(fā)病率和惡性程度均很高的癌癥，可以毫無癥狀，病人沒有任何的不舒服，在普通的體檢中也可以毫無異常表現(xiàn)；因此，極易造成漏診。
為了真正高效靠譜地早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，世界各國(guó)的科學(xué)家進(jìn)行了大量的隨訪觀察、對(duì)比研究和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，目前在部分高發(fā)腫瘤中已經(jīng)確定了相對(duì)可靠的體檢手段:

比如低劑量胸部CT用于篩查肺癌；

胃鏡用于篩查胃癌和食管癌；

大便潛血、肛門指診、腸鏡用于篩查腸癌；

乳腺B超或鉬靶篩查乳腺癌；

宮頸脫落細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)用于篩查宮頸癌；

乙肝攜帶者用腹部B超及抽血化驗(yàn)甲胎蛋白篩查肝癌；

抽血化驗(yàn)PSA篩查前列腺癌……

這里列舉的每一條建議，背后都是幾萬人參與的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至是數(shù)十年的隨訪觀察，最終凝結(jié)成的屬于全人類的智慧結(jié)晶。

接下來我將帶領(lǐng)讀者了解低劑量胸部CT如何用于篩查肺癌。

普通的胸片為何不推薦用作肺癌體檢？

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡人數(shù)最高的惡性腫瘤，早期肺癌可以毫無征兆，抽血化驗(yàn)可以表現(xiàn)為完全正常——肺癌的早期篩查，截止到目前，大概率需要依賴影像學(xué)，最常用的就是：胸部X線（簡(jiǎn)稱胸片）、胸部CT。
但一個(gè)真正能得到大規(guī)模推廣并順利實(shí)施的癌癥早期篩查技術(shù)，必須符合一系列的指標(biāo)：簡(jiǎn)便、便宜、對(duì)健康人的危險(xiǎn)盡可能的小、盡可能不漏掉癌癥病人、盡可能不誤判等。
除此之外，還有一個(gè)決定性的指標(biāo)，那就是能否切實(shí)地降低因?yàn)閰⒓芋w檢的健康人群死于這種癌癥的概率，大幅度延長(zhǎng)健康人群總體的平均壽命。
防癌體檢，發(fā)現(xiàn)了更多的偏早期的惡性腫瘤病人，這群病人的5年生存率肯定比晚期惡性腫瘤病人總體而言，要高很多。但這里面有一個(gè)重大的“隱患”：假如不參加體檢，這10個(gè)人平均在60歲的時(shí)候發(fā)現(xiàn)肺癌，發(fā)現(xiàn)肺癌后平均存活了2年，言外之意這10個(gè)人平均在62歲的時(shí)候去世；積極參加體檢，這10個(gè)人平均在55歲發(fā)現(xiàn)肺癌，發(fā)現(xiàn)肺癌后平均生活了7年，這10個(gè)人依然在62歲的時(shí)候去世。
假如真實(shí)的情況是這樣，防癌體檢只是更早地發(fā)現(xiàn)了肺癌，但是并沒有真正地延長(zhǎng)這群病人的平均壽命；那么，反而讓這群人更早地生活在肺癌的陰影當(dāng)中，花費(fèi)了更多的錢財(cái)，承受了更多的治療副作用，豈不是謀財(cái)害命！
1993年11月到2001年7月，美國(guó)10家大型醫(yī)學(xué)中心，對(duì)154901名55-74歲之間的肺癌高危人群進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，一組接受定期的胸片體檢，一組不做特殊安排，并且對(duì)這15萬人進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)13年的隨訪和觀察，最終數(shù)據(jù)在2011年發(fā)表在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上：定期胸片體檢，的確可以發(fā)現(xiàn)更多的早中期肺癌病人，但是未能降低該人群死于肺癌的概率，也就是未能延長(zhǎng)該人群的人均壽命。
率，也就是未能延長(zhǎng)該人群的人均壽命。

低劑量胸部CT用于防癌體檢的前世今生

胸片體檢沒有益處，那么就換一種方式再來。
2002年8月到2004年4月，由美國(guó)國(guó)家癌癥中心出資并牽頭，33家美國(guó)的醫(yī)學(xué)中心參與，招募了53454名55-74歲肺癌高危人群——的主要是每天抽煙的包數(shù)和抽煙的年數(shù)相乘超過30年的老煙囪，比如每天抽煙1包抽了30年以上，或者每天抽煙2包抽了15年以上。
這些人被分為兩組，一組接受低劑量胸部CT檢查，一組接受普通胸片體檢，每年體檢一次，連續(xù)體檢3次，在這個(gè)過程中如果發(fā)現(xiàn)異常，就安排后續(xù)檢查，如果確診肺癌，當(dāng)然就積極治療，隨訪觀察到2009年12月31號(hào)，然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。
數(shù)據(jù)顯示，低劑量胸部CT可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌病人，其中絕大多數(shù)是I期的肺癌病人。這部分病人接受手術(shù)等綜合治療后，大多數(shù)就治愈了，因此總的肺癌死亡率下降了20個(gè)百分點(diǎn)。
下面這張圖，價(jià)值連城。紅線代表接受普通胸片體檢組，隨著時(shí)間推移，死于肺癌的人數(shù)增長(zhǎng)的曲線；其下方的黑線，代表的是接受低劑量胸部CT體檢組，隨著時(shí)間推移，死于肺癌的人數(shù)增長(zhǎng)的曲線；剛開始的一兩年，兩條曲線還沒啥差別，越往后，兩條曲線差距越來越大。黑線和紅線之前的差距，代表的就是低劑量胸部CT體檢帶來的死亡人數(shù)下降。

每年做一次低劑量胸部CT體檢，多花100多元，

平均延長(zhǎng)壽命11天半？

算一算低劑量胸部CT體檢的經(jīng)濟(jì)賬

低劑量胸部CT體檢可以切實(shí)地降低高危人群死于肺癌的概率，從而延長(zhǎng)該人群的人均壽命；該體檢手段，敏感性很高，超過95%的肺癌病人，可以通過該技術(shù)被發(fā)現(xiàn)。那么，接下來的問題，就是算經(jīng)濟(jì)賬了。
畢竟，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，做一次胸部CT是不便宜的。2014年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》正式公布了低劑量胸部CT用作肺癌體檢的經(jīng)濟(jì)成本效益分析的結(jié)果，讓我們一起看看美國(guó)人是如何算賬的，畢竟人命如何折算成美金，是一門玄之又玄的學(xué)問。

首先，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家計(jì)算了每年低劑量胸部CT的花費(fèi)、一小部分健康人由于被判斷為胸部異常而額外多做的后續(xù)化驗(yàn)檢查的花費(fèi)，以及其他可計(jì)算的與低劑量胸部CT相關(guān)的額外增加的醫(yī)療支出。他們最終發(fā)現(xiàn)：人均每年的開支是1631美金，折合人民幣超過一萬多元——每年去醫(yī)院或者體檢機(jī)構(gòu)做一個(gè)低劑量胸部CT，以及拿到報(bào)告后可能需要掛個(gè)號(hào)請(qǐng)醫(yī)生看看，這么簡(jiǎn)單的一件事，就要花費(fèi)一萬塊；而國(guó)內(nèi)一個(gè)胸部CT，大約是七八百塊。
接下來，醫(yī)學(xué)家們計(jì)算了低劑量胸部CT帶來的人均壽命的延長(zhǎng)，由于絕大多數(shù)人是健康人，體檢了也是健康人，并沒有直接獲益。真正獲益的，只有那極少數(shù)原本直到中晚期才會(huì)被發(fā)現(xiàn)從而失去了治愈機(jī)會(huì)的肺癌病人，他們中的一部分人由于低劑量胸部CT體檢，在肺癌剛剛發(fā)展到I期的時(shí)候，就被發(fā)現(xiàn)了，接受了手術(shù)等積極治療后，完全被治愈了。
這部分病人獲得的人均壽命的延長(zhǎng)，均攤到所有參加體檢的總?cè)巳海蠹s是0.0316年，折合約11.5天——低劑量胸部CT體檢，讓這群肺癌高危人群，人均壽命平均延長(zhǎng)了11天半。
最后，仁者見仁，智者見智，請(qǐng)諸位讀者以及各位政策制定者自行衡量和判斷：國(guó)內(nèi)目前的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系里，每年多花大約一千元人民幣左右，平均延長(zhǎng)壽命11天半；這錢，花得值么？