體檢季到，腫瘤醫(yī)院醫(yī)生揭秘：為何單位體檢發(fā)現(xiàn)不了這些癌癥？

高老爺 · 發(fā)表于 2020-8-28 09:20:13

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文/子非魚（上海某腫瘤醫(yī)院醫(yī)生）
核心提要
1.一般企事業(yè)單位定期組織的體檢項目，除了可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)淺表的惡性腫瘤（如乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)）及少數(shù)對B超檢測敏感的內(nèi)臟腫瘤（如肝臟腫瘤）外，對絕大多數(shù)早期癌癥，基本是無效的。
2.絕大多數(shù)早期肺癌、早期胃癌、早期腸癌、早期胰腺癌、早期食管癌等發(fā)病率和惡性程度均很高的癌癥，可以毫無癥狀，在普通的體檢中也可以毫無異常表現(xiàn)；因此，極易造成漏診。
3.一個真正能得到大規(guī)模推廣的癌癥早期篩查術(shù)，必須符合簡便、便宜、副作用小、盡可能不漏掉癌癥病人、盡可能不誤判等一系列指標(biāo)。除此之外，一個決定性的因素，就是能否切實地降低參加體檢的人群死于這種癌癥的概率，大幅度延長健康人群總體的平均壽命。
4.1993年11月到2001年7月，由美國10家大型醫(yī)學(xué)中心共同研究的試驗證明：定期胸片體檢，的確可以發(fā)現(xiàn)更多的早中期肺癌病人，但是未能降低該人群死于肺癌的概率，也就是未能延長該人群的人均壽命。
5.經(jīng)計算，低劑量胸部CT帶來的人均壽命的延長只有11天半。由于絕大多數(shù)人是健康人，并沒有直接獲益。真正獲益的，只有那極少數(shù)原本直到中晚期才會被發(fā)現(xiàn)從而失去了治愈機會的肺癌病人。
全國每年新發(fā)的惡性腫瘤病人高達400多萬，其中大部分患者確診的時候就已經(jīng)是中晚期。八月至10月，正是許多企事業(yè)單位進行體檢的黃金季節(jié)，一提起體檢這件事，不少病友異常沮喪：單位每年都組織體檢，每次都一切正常，為何一發(fā)現(xiàn)就是晚期癌癥？自己每年都會花錢做專門的防癌體檢，為何依然漏診？現(xiàn)在市面上那么多高科技防癌篩查，眼花繚亂，到底應(yīng)該選擇哪一種？怎么才能發(fā)現(xiàn)問題，而不是被發(fā)現(xiàn)時，已是晚期。

為何防癌體檢也發(fā)現(xiàn)不了癌癥？

一般企事業(yè)單位定期組織的體檢項目，除了可以發(fā)現(xiàn)少數(shù)淺表的惡性腫瘤（如乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)）及少數(shù)對B超檢測敏感的內(nèi)臟腫瘤（如肝臟腫瘤）外，對絕大多數(shù)早期癌癥，基本是無效的。
絕大多數(shù)早期肺癌、早期胃癌、早期腸癌、早期胰腺癌、早期食管癌等發(fā)病率和惡性程度均很高的癌癥，可以毫無癥狀，病人沒有任何的不舒服，在普通的體檢中也可以毫無異常表現(xiàn)；因此，極易造成漏診。
為了真正高效靠譜地早期發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，世界各國的科學(xué)家進行了大量的隨訪觀察、對比研究和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)分析，目前在部分高發(fā)腫瘤中已經(jīng)確定了相對可靠的體檢手段:

比如低劑量胸部CT用于篩查肺癌；

胃鏡用于篩查胃癌和食管癌；

大便潛血、肛門指診、腸鏡用于篩查腸癌；

乳腺B超或鉬靶篩查乳腺癌；

宮頸脫落細胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測用于篩查宮頸癌；

乙肝攜帶者用腹部B超及抽血化驗甲胎蛋白篩查肝癌；

抽血化驗PSA篩查前列腺癌……

這里列舉的每一條建議，背后都是幾萬人參與的長達數(shù)年甚至是數(shù)十年的隨訪觀察，最終凝結(jié)成的屬于全人類的智慧結(jié)晶。

接下來我將帶領(lǐng)讀者了解低劑量胸部CT如何用于篩查肺癌。

普通的胸片為何不推薦用作肺癌體檢？

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡人數(shù)最高的惡性腫瘤，早期肺癌可以毫無征兆，抽血化驗可以表現(xiàn)為完全正常——肺癌的早期篩查，截止到目前，大概率需要依賴影像學(xué)，最常用的就是：胸部X線（簡稱胸片）、胸部CT。
但一個真正能得到大規(guī)模推廣并順利實施的癌癥早期篩查技術(shù)，必須符合一系列的指標(biāo)：簡便、便宜、對健康人的危險盡可能的小、盡可能不漏掉癌癥病人、盡可能不誤判等。
除此之外，還有一個決定性的指標(biāo)，那就是能否切實地降低因為參加體檢的健康人群死于這種癌癥的概率，大幅度延長健康人群總體的平均壽命。
防癌體檢，發(fā)現(xiàn)了更多的偏早期的惡性腫瘤病人，這群病人的5年生存率肯定比晚期惡性腫瘤病人總體而言，要高很多。但這里面有一個重大的“隱患”：假如不參加體檢，這10個人平均在60歲的時候發(fā)現(xiàn)肺癌，發(fā)現(xiàn)肺癌后平均存活了2年，言外之意這10個人平均在62歲的時候去世；積極參加體檢，這10個人平均在55歲發(fā)現(xiàn)肺癌，發(fā)現(xiàn)肺癌后平均生活了7年，這10個人依然在62歲的時候去世。
假如真實的情況是這樣，防癌體檢只是更早地發(fā)現(xiàn)了肺癌，但是并沒有真正地延長這群病人的平均壽命；那么，反而讓這群人更早地生活在肺癌的陰影當(dāng)中，花費了更多的錢財，承受了更多的治療副作用，豈不是謀財害命！
1993年11月到2001年7月，美國10家大型醫(yī)學(xué)中心，對154901名55-74歲之間的肺癌高危人群進行了隨機對照試驗，一組接受定期的胸片體檢，一組不做特殊安排，并且對這15萬人進行了長達13年的隨訪和觀察，最終數(shù)據(jù)在2011年發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上：定期胸片體檢，的確可以發(fā)現(xiàn)更多的早中期肺癌病人，但是未能降低該人群死于肺癌的概率，也就是未能延長該人群的人均壽命。
率，也就是未能延長該人群的人均壽命。

低劑量胸部CT用于防癌體檢的前世今生

胸片體檢沒有益處，那么就換一種方式再來。
2002年8月到2004年4月，由美國國家癌癥中心出資并牽頭，33家美國的醫(yī)學(xué)中心參與，招募了53454名55-74歲肺癌高危人群——的主要是每天抽煙的包數(shù)和抽煙的年數(shù)相乘超過30年的老煙囪，比如每天抽煙1包抽了30年以上，或者每天抽煙2包抽了15年以上。
這些人被分為兩組，一組接受低劑量胸部CT檢查，一組接受普通胸片體檢，每年體檢一次，連續(xù)體檢3次，在這個過程中如果發(fā)現(xiàn)異常，就安排后續(xù)檢查，如果確診肺癌，當(dāng)然就積極治療，隨訪觀察到2009年12月31號，然后對數(shù)據(jù)進行匯總分析。
數(shù)據(jù)顯示，低劑量胸部CT可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌病人，其中絕大多數(shù)是I期的肺癌病人。這部分病人接受手術(shù)等綜合治療后，大多數(shù)就治愈了，因此總的肺癌死亡率下降了20個百分點。
下面這張圖，價值連城。紅線代表接受普通胸片體檢組，隨著時間推移，死于肺癌的人數(shù)增長的曲線；其下方的黑線，代表的是接受低劑量胸部CT體檢組，隨著時間推移，死于肺癌的人數(shù)增長的曲線；剛開始的一兩年，兩條曲線還沒啥差別，越往后，兩條曲線差距越來越大。黑線和紅線之前的差距，代表的就是低劑量胸部CT體檢帶來的死亡人數(shù)下降。

每年做一次低劑量胸部CT體檢，多花100多元，

平均延長壽命11天半？

算一算低劑量胸部CT體檢的經(jīng)濟賬

低劑量胸部CT體檢可以切實地降低高危人群死于肺癌的概率，從而延長該人群的人均壽命；該體檢手段，敏感性很高，超過95%的肺癌病人，可以通過該技術(shù)被發(fā)現(xiàn)。那么，接下來的問題，就是算經(jīng)濟賬了。
畢竟，在歐美等發(fā)達國家，做一次胸部CT是不便宜的。2014年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》正式公布了低劑量胸部CT用作肺癌體檢的經(jīng)濟成本效益分析的結(jié)果，讓我們一起看看美國人是如何算賬的，畢竟人命如何折算成美金，是一門玄之又玄的學(xué)問。

首先，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家計算了每年低劑量胸部CT的花費、一小部分健康人由于被判斷為胸部異常而額外多做的后續(xù)化驗檢查的花費，以及其他可計算的與低劑量胸部CT相關(guān)的額外增加的醫(yī)療支出。他們最終發(fā)現(xiàn)：人均每年的開支是1631美金，折合人民幣超過一萬多元——每年去醫(yī)院或者體檢機構(gòu)做一個低劑量胸部CT，以及拿到報告后可能需要掛個號請醫(yī)生看看，這么簡單的一件事，就要花費一萬塊；而國內(nèi)一個胸部CT，大約是七八百塊。
接下來，醫(yī)學(xué)家們計算了低劑量胸部CT帶來的人均壽命的延長，由于絕大多數(shù)人是健康人，體檢了也是健康人，并沒有直接獲益。真正獲益的，只有那極少數(shù)原本直到中晚期才會被發(fā)現(xiàn)從而失去了治愈機會的肺癌病人，他們中的一部分人由于低劑量胸部CT體檢，在肺癌剛剛發(fā)展到I期的時候，就被發(fā)現(xiàn)了，接受了手術(shù)等積極治療后，完全被治愈了。
這部分病人獲得的人均壽命的延長，均攤到所有參加體檢的總?cè)巳�，大約是0.0316年，折合約11.5天——低劑量胸部CT體檢，讓這群肺癌高危人群，人均壽命平均延長了11天半。
最后，仁者見仁，智者見智，請諸位讀者以及各位政策制定者自行衡量和判斷：國內(nèi)目前的醫(yī)療服務(wù)定價體系里，每年多花大約一千元人民幣左右，平均延長壽命11天半；這錢，花得值么？