“經(jīng)比照病患身份和入院醫(yī)保信息，查實(shí)吳某某等三人冒用他人身份騙取醫(yī)保費(fèi)，涉案金額40.18萬(wàn)元，相關(guān)責(zé)任人已被嚴(yán)肅查處。”日前，黃岡市醫(yī)療保障局查處一起騙保案，彰顯了黃岡市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)以監(jiān)督“利劍”斬?cái)嗌煜蜥t(yī)�；稹昂谑帧钡膱�(jiān)決態(tài)度。
醫(yī)�；鹗侨罕姷摹熬让X”，騙保行為損害每位參保群眾利益。2021年以來(lái)，黃岡市各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)認(rèn)真貫徹落實(shí)省紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)工作要求，持續(xù)推進(jìn)損害群眾利益問(wèn)題專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊假病人、假病情、假票據(jù)“三假”行為，有力保障醫(yī)�；鸢踩咝Ш侠硎褂�，切實(shí)守護(hù)群眾的“救命錢”。
猛藥去疴 開(kāi)出“扶正方”
近日，因利用“假病人”套取國(guó)家醫(yī)保資金，黃梅縣某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)王某及相關(guān)責(zé)任醫(yī)生被黃梅縣紀(jì)委監(jiān)委通報(bào)。
此前，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過(guò)虛構(gòu)病情，先后兩次為一居民辦理虛假住院，違規(guī)在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中報(bào)銷5500元，造成醫(yī)保基金流失。
“三假”專項(xiàng)整治啟動(dòng)后，黃岡紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)督促衛(wèi)健、醫(yī)保、市監(jiān)和公安等部門(mén)齊抓共管，加大宣傳力度，通過(guò)舉辦打擊欺詐騙保專題宣傳、發(fā)放宣傳折頁(yè)等方式，依托微信公眾號(hào)、新聞媒體、電影下鄉(xiāng)、戶外廣告、電視廣播等多渠道開(kāi)展整治宣傳，在全市掀起打擊“三假”的輿論熱潮。
在強(qiáng)大宣傳攻勢(shì)和整治震懾下，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院副院長(zhǎng)選擇主動(dòng)向組織交代問(wèn)題，縣紀(jì)委監(jiān)委在查實(shí)后迅速對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了處理。
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英山縣監(jiān)督檢查組深入醫(yī)院向住院人員了解一手情況
守護(hù)醫(yī)�；�，重在監(jiān)管。黃岡市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)進(jìn)一步壓實(shí)市、縣(市)兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)基金監(jiān)管責(zé)任，完善體制機(jī)制，明確醫(yī)保行政監(jiān)管的職權(quán)范圍，推動(dòng)形成分工明確、各司其職、權(quán)責(zé)對(duì)應(yīng)、橫向協(xié)同、縱向貫通的行政監(jiān)管體系，不斷織密扎牢醫(yī)基金監(jiān)管制度“籠子”。
市醫(yī)保局將打擊“三假”作為“一把手工程”，迅速建立“黨組書(shū)記親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、縣區(qū)部門(mén)協(xié)助抓”的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，完善以防為主、以罰為輔，建立事前、事中、事后全方位監(jiān)管模式。同時(shí)，全市共成立27個(gè)工作組，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)劃片包保，形成全員上陣、全面覆蓋的專項(xiàng)整治格局。
刮骨療毒 開(kāi)出“祛邪方”
2021年9月，浠水縣醫(yī)保局在一次執(zhí)法檢查中，通過(guò)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，該縣某衛(wèi)生院放射科的DR機(jī)記錄數(shù)據(jù)顯示人次與醫(yī)院信息科收費(fèi)系統(tǒng)顯示住院收費(fèi)人次不一致。
經(jīng)過(guò)仔細(xì)核對(duì)，原來(lái)此前八個(gè)月期間，該院放射科違規(guī)多記DR機(jī)檢查次數(shù)，通過(guò)虛報(bào)醫(yī)療檢查項(xiàng)目多收取醫(yī)療費(fèi)用兩萬(wàn)余元。問(wèn)題查實(shí)后，該院副院長(zhǎng)涂某、醫(yī)保辦主任周某、康復(fù)科主任樂(lè)某分別受到黨內(nèi)警告處分。
為扎緊醫(yī)�！板X袋子”，守好百姓“救命錢”，黃岡市紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合市醫(yī)保局加強(qiáng)對(duì)“三假”（假病人、假病情、假票據(jù)）問(wèn)題專項(xiàng)整治的監(jiān)督檢查，緊盯串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)、偽造有關(guān)信息資料、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等行為，對(duì)全市1589家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保事項(xiàng)進(jìn)行“診斷掃描”。
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黃州區(qū)紀(jì)委監(jiān)委派出第三紀(jì)檢監(jiān)察組核對(duì)數(shù)據(jù)資料
開(kāi)展“八查”找“病灶”。成立3個(gè)暗訪組對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不打招呼突擊暗訪；隨機(jī)抽審各醫(yī)療機(jī)構(gòu)30份至50份病歷及費(fèi)用清單重點(diǎn)查虛假病歷、不合理診斷、不合理治療和用藥問(wèn)題；創(chuàng)新引入第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)管對(duì)疑難案件在全國(guó)范圍內(nèi)調(diào)集計(jì)算機(jī)、醫(yī)管、財(cái)務(wù)、審計(jì)專家開(kāi)展核查等。
以雷霆之勢(shì)、鐵腕之力，向套保騙保行為“亮劍”。建立問(wèn)題線索協(xié)議管理、行政執(zhí)法、刑事司法、審查調(diào)查四環(huán)銜接機(jī)制，形成懲戒合力。根據(jù)有關(guān)部門(mén)移交的線索，全市紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)嚴(yán)肅查處涉案的腐敗分子和腐敗行為，斬?cái)噌t(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)�；鸨O(jiān)管部門(mén)等套取醫(yī)�；鸬睦骀湕l。
截至2021年12月，全市組織專項(xiàng)檢查496次，查處問(wèn)題數(shù)147個(gè)。約談相關(guān)責(zé)任單位69家，通報(bào)批評(píng)33家，限期整改42家。
標(biāo)本兼治 開(kāi)出“健體方”
“根據(jù)有關(guān)程序，報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用需層層把關(guān)，為何輕易就被冒領(lǐng)呢？而且一個(gè)社會(huì)人員頻頻領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，難道就沒(méi)有一點(diǎn)懷疑嗎？”武穴市紀(jì)委監(jiān)委專案人員在調(diào)查某起騙保案時(shí)分析道。
在這起案件中，社會(huì)人員劉某等以幫助別人的名義，通過(guò)修改患者的出院記錄、補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診表等手段，更改偽造虛假報(bào)銷材料，多次騙取國(guó)家醫(yī)保合作基金。
案件查清后，劉某等人被追究刑事責(zé)任的同時(shí)，武穴市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)不正確履行工作職責(zé)造成醫(yī)保基金損失的5名公職人員給予相應(yīng)黨政紀(jì)處分的決定。同時(shí)，針對(duì)案件查辦中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保基金監(jiān)管漏洞，武穴市紀(jì)委監(jiān)委下發(fā)了監(jiān)察建議書(shū)，督促全面整改，推行一窗式受理、一站式結(jié)算，建立聯(lián)審制、“三核“制，織牢織密醫(yī)療保障網(wǎng)。
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武穴市紀(jì)委監(jiān)委將在“三假”專項(xiàng)整治中查處的涉案資金退還給群眾
醫(yī)�；鸺汝P(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定，也關(guān)乎千家萬(wàn)戶的幸福。為保障醫(yī)�；鹩玫綄�(shí)處，避免出現(xiàn)欺詐騙保等情況，市紀(jì)委監(jiān)委堅(jiān)持標(biāo)本兼治，在加大查處力度的同時(shí)，開(kāi)出“健體方”，督促市醫(yī)療保障局查找醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)清單和防控方案，防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”等問(wèn)題。
市醫(yī)療保障局加強(qiáng)監(jiān)管力度，推進(jìn)履行行業(yè)自律公約，發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)和監(jiān)督員作用，加強(qiáng)警示教育，樹(shù)立一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、遵紀(jì)守法的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的先進(jìn)典型。此外，從制度機(jī)制上找原因、堵漏洞，建立完善各種規(guī)章制度30多項(xiàng)，做到用制度管人管事管權(quán)。
同時(shí)，運(yùn)用“大數(shù)據(jù)”守護(hù)群眾利益，啟用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)全市394家定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，篩查“日常檢查難覆蓋、飛行檢查易忽視、利益鏈條更隱蔽”的邊遠(yuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)套刷醫(yī)�？▎�(wèn)題。
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